起　诉　状

（公民提起民事、行政诉讼使用）

　　原告

　　被告

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诉讼请求

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事实与理由

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

　　　　　　 人民法院

附：本诉状副本　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日